De neurofysiologische / wetenschappelijke onderbouwing van de behandeling bij Neurostart

Na een korte inleiding zal ingegaan worden op de meest voorkomende problemen bij patiënten met niet aangeboren hersenletsel of bewegingsbeperkingen algemeen. Vervolgens wordt de insteek voor de neurofysiologische behandeling bij Neurostart duidelijk gemaakt. Voor verdieping in de gehanteerde (wetenschappelijke) literatuur wordt verwezen naar de bronvermelding aan het eind van dit hoofdstuk.

Inleiding

Om patiënten met niet aangeboren hersenletsel op motorisch gebied te kunnen behandelen is het noodzakelijk de problemen van deze patiënten op motorisch gebied te kunnen begrijpen en te analyseren. Hierbij helpen de “oude” theorieën van N. Bernstein en recente neurofysiologische wetenschappelijke kennis. In de hedendaagse neurofysiologische literatuur wordt vaker de link gelegd naar de theorieën van N. Bernstein (Maisson 2004 ). Het geeft een stevige onderbouwing voor de analyse en behandeling van de motoriek van mensen met niet aangeboren hersenletsel.

Zoals Bernstein duidelijk maakt, is de keuze van motorische programma’s afhankelijk van de binnenkomende sensorische informatie (afferentie). De afferentie komt van het vestibulaire apparaat, van de spierspoeltjes, de pezen, van de huid (cutane informatie) de gewrichten en de ogen (visuele informatie). De afferentie wordt in de hersenen verwerkt tot een lichaamsschema (Lawes 2009). Alle afferente informatie levert een bijdrage voor het ontwikkelen van een interne representatie van de lichaamshouding (ook postural body schema genoemd). Het postural body schema is de basis voor alle interacties van de mens in zijn omgeving en bestaat uit (Raine 2009):

• De afstemming van de lichaamsdelen op elkaar t.o.v. de omgeving.
• De beweging van lichaamsdelen in relatie tot de ondersteunende oppervlakte waarop het lichaam zich bevindt.
• De oriëntatie van het lichaam in relatie tot de zwaartekracht.

Veranderingen in afferente informatie zal onmiddellijk een verandering in de interne representatie tot gevolg hebben (neuronale plasticiteit). Dit vormt voor de neurologische patiënten een groot probleem (maar ook voor patiënten met afwijkingen in bewegingen en/of houding).

De meest voorkomende problemen bij de patiënten:

• Neurologische patiënten gebruiken de sensoriek die ter beschikking staat, wat het actuele posturale body schema direct zal beïnvloeden.
• Door verzwakte spieren en nieuwe lichaamshoudingen is de somato-sensorische informatie verminderd of veranderd, waardoor de patiënt meer vertrouwen krijgt in visuele informatie en informatie van het evenwichtssysteem.
• De patiënt begint hiermee te compenseren. Onder normale omstandigheden is somato-sensorische informatie belangrijker dan de visuele of vestiulaire input. Als we bijvoorbeeld een nieuwe motorische taak leren (danspasjes) is visuele informatie voor het controleren van de houdingscontrole in het begin belangrijker. Hoe beter het gaat, hoe automatischer het wordt en des te meer krijgt de sensomotorische informatie een primaire rol in de houdingscontrole (Lee & Lishman 1975) en we beginnen meer in de omgeving te kijken dan op houding te letten.
• Bij neurologische patiënten is het vaak zo, dat ze de visuele informatie blijven vertrouwen en dat de somato-sensorische informatie hierdoor minder geïntegreerd wordt (Raine e.a. 2009).
• Het grootste probleem van neurologische patiënten is de verzwakte neurologische drive naar de spieren, die voor houdingscontrole verantwoordelijk zijn. Hierdoor komt het tot een tekort aan passende activiteiten tegen de zwaartekracht in wat leidt tot problemen met soepele coördinatie van bewegingen. Verzwakte spieren en afwijkende afferente informatie zorgen ervoor, dat patiënten na een beroerte een instabiele houding hebben (Marigold et al 2004).
• Dat heeft tot gevolg dat patiënten zich gaan fixeren in het lichaam waardoor de keuzes van bewegingsprogramma’s verminderd wordt (Raine 2009). Fixatie in het lijf betekent vermindering in de balans. Echter is de terugkeer van balans cruciaal voor het bereiken van onafhankelijkheid in dagelijkse activiteiten (Lundy-Ekamn 2002). Er wordt aangenomen, dat al een lichte verzwakking van de rompspieren in patiënten na een CVA invloed heeft op de balans, de stabiliteit en functionele vaardigheden (Karatas 2004). De fixatie in de romp is een compensatoire strategieën en heeft o.a. een negatief invloed op de motorische mogelijkheden van de arm (Cirstae et al 2003).
• Recent onderzoek heeft zelfs aangetoond, dat compensatoire strategieën de potentiële terugkeer van motoriek kan blokkeren (Cirstea & Levin 2007).

Neurofysiologische insteek voor behandeling

Passend in het denkkader van N. Bernstein staat binnen de neurofysiologische behandeling de afferentie centraal. Om een patiënt de beste mogelijkheden te geven om efficiënt en specifiek te kunnen bewegen en om uit een repertoire aan bewegingsmogelijkheden te kunnen kiezen is het van belang, om de patiënt accurate afferente input te geven voor het terugkrijgen van interne referentie systemen (Raine 2007).

• Door het verbeteren van de interne representatie zijn er voorwaarden geschapen voor een groter repertoire aan motorisch keuzes.
• De patiënt die moet nadenken over balans, die heeft een probleem met het inschakelen van andere activiteiten tegelijkertijd (Leonard 1998). Hier is verbetering van houdingscontrole vereist.
• En daarom is voor de behandeling van neurologische patiënten belangrijk, de complexe controle van activiteiten in de romp te begrijpen, die ten grondslag liggen van bewegingen in de bovenste extremiteit (Lee et al 2007).
• Deze controlerende activiteiten in de romp worden in de literatuur APA’s genoemd (anticipatory posturale adjustments) en zijn voldoende/passende houdings aanpassingen. Men onderscheid pAPA’s die vóór een beweging optreden (preperatory) en aAPA’s die tijdens het bewegen ondersteunend zijn (accompany) (Schepens & Drew 2004). De APA’s zorgen voor de stabiliteit van een lichaamsdeel wat verder voor mobiliteit in een ander lichaamsdeel kan zorgen tijdens dagelijkse bewegingen. Er is bewijs, dat een verhoging van de kernstabiliteit (diepe spieren in onderrug en buik) er toe leidt, dat de capaciteit van spieractiviteit in de extremiteiten verhoogd wordt (Kebatse et al 1999, Kibler et al 2006).
• Volgens Massion et al (2004) en Brown (2006) moet aan een dynamische stabiliteit in de boven en onderrug gewerkt worden met een stabiele scapula op de thorax om de arm functies te kunnen verbeteren en de hand vrij te krijgen voor reik functies.
• Hodges (1996) heeft verder aangetoond, dat vóór het inschakelen van arm-hand-functies eerst de romp spieren en beenspieren geïnnerveerd worden. Een bewijs hoe belangrijk de APA’s zijn voor bijvoorbeeld verbeteren van de functies in arm en hand. In de praktijk voelt een arm licht aan zodra de APA’s ingeschakeld worden, er is een basis gecreëerd waarop de schouder gestabiliseerd kan worden voor betere armfuncties.
• De activiteiten in de romp hebben niet alleen invloed op de functies in arm en hand. Er is bijvoorbeeld aangetoond, dat een actieve houdingscontrole van de romp het lopen kan initiëren (Perry 1992).
• Inmiddels is bekend dat afwijkingen in de coördinatie van bewegingspatronen, vermindering in de balans, sensorische tekortkomingen en abnormale spiertonus de grootste lichamelijke problemen zijn van mensen met hemiplegie (Raine 2007).